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（讀音） 姓 名 出生年月日 |
成為領(lǐng)養(yǎng)子女者 | |||||
| 養(yǎng)子 姓氏 | 名字 | 養(yǎng)女 姓氏 | 名字 | |||
| 年 月 日 | 年 月 日 | |||||
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地 址 （登記在居民證上地址） |
番地 番 號(hào) |
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| 讀音 | ||||||
| 戶主姓名 | ||||||
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籍 貫 （外國(guó)人只填寫(xiě)國(guó)籍即可） |
番地 番 |
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戶口上 首位者姓名 |
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父母姓名 與父母的親緣關(guān)系 |
父親 |
親緣關(guān)系 子 |
父親 |
親緣關(guān)系 女 |
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| 母親 | 母親 | |||||
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遷入的戶籍 或者 新的戶籍 |
□遷入養(yǎng)父母現(xiàn)在的戶籍 □遷入養(yǎng)父母新戶籍 |
□養(yǎng)子夫婦建立新的戶籍 □養(yǎng)子的戶籍無(wú)變動(dòng) |
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番地 番 |
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戶口上 首位者姓名 |
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是否有 監(jiān)護(hù)人 |
（成為養(yǎng)子者未滿15歲時(shí)須填寫(xiě)） □除登記人以外存在應(yīng)監(jiān)護(hù)養(yǎng)子者□父親 □母親 □養(yǎng)父 □養(yǎng)母 □無(wú)上述人員 |
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登記人 簽名蓋印 |
印章 |
印章 |
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勿用鉛筆等易消去字跡的筆填寫(xiě)。
登記書(shū)一份即可。
當(dāng)將本登記書(shū)提交至非戶籍所在地的部門(mén)時(shí)，請(qǐng)預(yù)先準(zhǔn)備戶籍謄本及戶籍全部事項(xiàng)證明書(shū)。
當(dāng)領(lǐng)養(yǎng)子女尚未成年，且領(lǐng)養(yǎng)人為夫婦時(shí)，應(yīng)同時(shí)與其建立親屬關(guān)系。
當(dāng)領(lǐng)養(yǎng)子女未成年時(shí)，應(yīng)在取得家庭法庭的許可的基礎(chǔ)上，方可讓其出庭。
當(dāng)領(lǐng)養(yǎng)子女未滿15歲時(shí)，其法定代理人簽名并蓋章。同時(shí)，除其法定代理人以外，作為應(yīng)監(jiān)護(hù)者至父母（養(yǎng)父母）可以確定時(shí)，應(yīng)取得他們的許可。
在戶籍首位者一欄中，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)填寫(xiě)在戶籍第一位者的姓名。