重要記錄
北卡來羅納州
達(dá)拉姆縣
契據(jù)登記
北卡羅來納州衛(wèi)生和公共服務(wù)部 北卡羅來納州重要記錄 活產(chǎn)證明書 注冊區(qū)號 地區(qū)號:2014000004438 出生號2014004444 |
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新生兒 |
1.新生兒姓名(姓 中間字,名) 信雅達(dá) |
2.出生日(月日年) 2014.10.10 |
3.出生時(shí)間 3:10 上午 |
4.性別 女 |
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5.出生機(jī)構(gòu)名(若無,給出街道及號碼) 杜克大學(xué)醫(yī)院 |
6.出生市、鎮(zhèn)或地區(qū) 達(dá)拉姆 |
7.出生縣 達(dá)拉姆 |
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父親 |
8a.父親法定用名(姓 中間字,名) 孫瞻 |
8b.出生日(月日年) 1973.7.2 |
8c.出生地(州縣或者國外) 中國 |
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母親 |
9a.父親法定用名(姓 中間字,名) NN |
2.出生日(月日年) 1973.1.13 |
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9c.母親結(jié)婚前用名(姓 中間字,名) 吳雪飛 |
9d. 出生地(州縣或者國外) 中國 |
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10a.母親住址 –州 北卡羅來納 |
10b.縣 達(dá)拉姆 |
10c.市、鎮(zhèn)或者地區(qū) 達(dá)拉姆 |
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10d.街道及號碼 5011 S ALSTON AVE APT G 301 |
10e.郵編 27713 |
10f城區(qū)范圍內(nèi)? ?是 □否 |
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11.母親通訊地址 ?同住址 或 州 市 鎮(zhèn)或地區(qū) 街道 號碼 郵編 |
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證明人 |
12證明人姓名POLYETELYN Y KENNORICK(電子證明) 職務(wù) ?其他(出生證明書記員) |
13.證明日 2014.10.13 |
14地區(qū)登記官記錄日 2014.10.14 |
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15.日期 姓名 地址 (月日年) | 變更日 (月日年) | ||||||||
民族 |
17.父親民族 中國 |
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18母親民族 中國 |
0340473 上述文件為北卡羅來納州達(dá)拉姆市達(dá)勒姆縣契約登記處記錄的真實(shí)準(zhǔn)確副本。
本人于2014年10月20日簽字并加蓋公章
WILLIE L.COVINGTON
契約登記官 契據(jù)副登記官署名